事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4C38C235D1FF064
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬に右眼寝る前にアイファガン点眼があった。右眼眼窩腫瘍に対し切除術を行い、術後はアイファガン点眼を中止して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63037D56A0D1B7B9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・持参薬ツロブラロールが貼付されていたが、院内処方のホクナリンテープも貼ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0498429DD2CA7E32
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師でワンショット静脈注射が禁止となっているブスコパン20mg1mL1Aを点滴本体の側管からワンショット静脈...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6842100BCC4CDC6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はレブラミド・レナデックス以外の内服薬を自己管理している。食後内服薬の自己管理カードが2種類、朝夕食後調節...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7005114FF1A202BE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日の退院患者。前日よりメインテートの内服が開始になっていた。日勤担当看護師Aは、前日に退院処方をチェックした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H337150413F4D8324
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の情報収集時に、抗生剤の時間(6時14時22時)確認し、点滴薬を確認。その後10時前に来棟していた医師より抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3110096A7AF9B2FD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性気管支炎で入院の患児。 内服管理Cで管理しており、当事者は朝方薬配ケースに入った薬を付き添い家族に渡した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8517CE6342C94EA0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時にエポアクトを作成し更新まで時間があったので冷所に保存した。16時に更新するため冷所から出し指示と確認後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA0A63A11256B343
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
敗血症性ショックのため入院中の患者。既往歴に2型糖尿病があり、ヒューマログを1日3回固定打ちしていることを情報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H238726F34A1C5BA7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
S状結腸癌の手術目的にて入院し、現在悪心・嘔吐について精査中の患者。本日の朝食後薬の狭心症薬、硝酸イソソルピド...