事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD7EDE4627A620AA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒューマリンＲとフェンタニルをそれぞれ２ｍｌ／ｈで持続投与中の方。日付が変わり点滴更新時にヒューマリンＲとフェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE28F2CB0944A6AF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日状態が悪化し、BiPAPを装着することになった患者。 BiPAP装着後、機器の設定数値の確認・ルートの確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD4CBC4C7886C5C5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤受け持ち看護師が、勤務交代時に日勤者と不穏時のオーダについて確認した。日勤者は「内服が飲めそうであれば就寝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51C527C8196C2BB2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１８時３７分にＣＰＡにて救急搬送された患者で、蘇生を試みたが蘇生無く死亡確認。患者はペースメーカーを挿入されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23FD8B20E379D5FC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時の血糖測定前に、次勤務者が血糖指示書を確認したところ指示受けの印鑑がないことに気づく。ソルデム3Aメイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2EB277D2EE20BD7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABP（大動脈内バルーンパンピング）を装着中の患者に機器の都合上装置の交換を行った。その際に、装置の駆動ガス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D2F74124D9FFAF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務帯でハンドネブライザー９時１２時１８時の指示を確認。２日後翌勤務時、他スタッフより、９時分のハンドネブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD556A81673C8D3F5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤の混注をまだしていなかった注射オーダーを電子カルテ上で混注済にしていた。外来化学療法室から混注済になって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7A257CA23049075
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬（降圧剤）を渡し忘れた。昼に気づき、日勤者に申し送り、朝分の薬を昼に内服することとなった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C942FF198DFDB8D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性硬膜下血腫、SAHで入院中の患者（OPE当日）準夜帯で急変し緊急でCT施行。CT後人工呼吸器の加湿器の電源...
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