事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF668EFE588660144
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
イレウスで過去数回入院歴のある患者。うつと統合失調症の治療も受けている。 腹痛と便秘を主訴に受診。診察後、浣腸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8CAB2B8D256E561
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸血予定であったため、中央処置室で18Gでルート確保時に採血を行い、5%ブドウ糖液をゆっくり開始した。途中、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6439CB17578D9A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
周産期病棟にて、緊急帝王切開を実施することになり、手術室で薬剤カートを準備した。その際、緊急帝王切開用の薬カセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H298BE7E4311ECB55
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
精査目的での紹介の初診患者。紹介状には検査に備えてエリキュースは中止したと記載あり。MRI施行。MRI検査結果...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA27F530304700E6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞4日目の患者に対し、ラジカット、抗血小板薬の内服がされており抗凝固療法の使用が検討されていた。当日の点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C73104E821A9951
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者の担当であったが、他患者の巡室のため、昼食前の血糖測定には行くことができず、チームのリーダーが血糖測定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4838DCD5E111502A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AF・心不全にて入院中の患者。処置室にてDC施行。DC後酸素投与の指示あり,部屋の酸素を準備して帰室時に壁に装...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A7C97BED5E297B1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示コメントを十分に確認していなかった。日勤で業務調整の時にも、昼スライディングあり、と他スタッフに申し送って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE543D266DA6BFBB9
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13:30頃、患者本人より電話があった。「自己血糖測定用の針と試験紙が違う」とのことであった。電子カルテのオー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4DBB1F373449BB3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
5%ブドウ糖100mL+メイロン20mL2A点滴の指示あり。注射伝票を見て薬品カートから5%ブドウ糖500mL...