事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1110DDE6341F2370
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポータブル装置移動時に電源コードを巻き取らずたわませた状態で移動していた。移動中に電源コードを車輪で踏んでしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39CB6E93A640FFAA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎椎弓形成のオペ中にサージエアトームを使用した。 サージエアトームのコードは、術野で使用する分をガーゼで縛っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CE7D6811A6F437D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科の開頭手術の際に、リュウエルのサイズを替えながら使用していた。最初に使用していたリュウエルを再度使用しよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H534825173997895E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１％E入りキシロカインにて局所麻酔下に患者の皮膚生検を施行し、その後の皮膚の縫合中、処置医が使用中のアドソン鑷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AA2CBC353463691
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態の悪化に伴いBiPAP装着目的でHCU転棟される。長日勤から夜勤に引き継ぎ後、患者よりNsコールがあり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D48D612C03B5410
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者側の吸気回路の温度上昇アラームがなり、チャンバーを確認すると空になっていた。注水ルートを辿るとルート内にエ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E4CE368D8DC0E84
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E487FB83F1013C2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の頭元に立ち、上部内視鏡挿入時の介助をしていた。医師が内視鏡挿入後、患者の体動が激しくなり、両上下肢をばた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9478DADD7A7459BC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全治療にて、入院時よりDOB投与開始しており、輸液ポンプ1台・シリンジポンプ１台使用していた。採血結果や腹...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E4EB712067B653D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左橈骨遠位端粉砕骨折にて骨折観血的手術実施。インプラント挿入のため、借用器具使用していた。同患者が、約１０ヶ月...
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