事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件

1/3
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00695C4D07E9EF30
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤に対してステントグラフト内挿術を施行中、移動型X線透視装置が突然に作動を停止した。 作動停止中は、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09DC524FBFD68B9B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11:00、個人用透析装置の除水ポンプ異常が作働した。装置内部を確認すると、除水ポンプが固着して動作していなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H142430AC505B1B1D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急手術の際に手術部の手術情報システム(日本光電)の動作異常に気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15D870B9088FF227
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トモセラピー始業点検時に不具合が発生したためにメーカーに対応を依頼した。当日の復旧は困難となり、当該患者を含む...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2158790DE760362D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トモセラピー始業点検時に不具合が発生したためにメーカーに対応を依頼した。一時的には復旧したが再度不具合が見られ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54AB5F85E7949939
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝7時に,シリンジで採血し,その採血血を血糖測定器を使用し,血糖を測定した.その際に,血液が血糖測定器に多く付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H659E8D8C9078CB71
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始後1時間経過時に、抗凝固薬の持続注入がなされていないことに看護師が気づき、報告を受けたため装置の確認を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D45678B85762947
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午後の一人目の患者で、通常通り治療を行うためにビームを照射したが、インターロックが発生し、照射が行えなかった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FC1E02844A65C4A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10:21使用中のTR-2000MVの除水ポンプ異常が作働した。 除水ポンプ動作を目視にて確認したところ、mo...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85EADCBD71EA31BB
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トモセラピー装置で故障がおきた。照射再開後、すべての患者と連絡がとれ、治療を希望しなかった7人8部位の照射を休...