事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1017C097AE68D0F6
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時の機器チェックのために訪室したが、患者は家族と出棟中であった。その後15時頃に患者が家族と病棟に戻って来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15DA29A06E39CFBC
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患児はフィリップスでのモニター監視と日本光電の子機モニターを作成した(移動時に子機モニターを使用)。子機本体に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67C106A35280872F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で殿部の皮下異物に対して摘出およびデブリードマン手術を行った。術後の出血を抑えるためガーゼを創内に充...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72B5BDEA87C99CA0
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤Nsからセントラルモニターが入床していないことを指摘される。受け持ちに部屋移動することを伝え、日勤帯でPH...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H735E47C7FD7FA252
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
21時45分頃、外科Drにより体外式ペースメーカーの電池交換行う。電池交換直後は、ペースメーカーの電源は点いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A3B769151A730A2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
機器点検自立している1年目看護師による機器点検が忘れられていた。フォロー看護師も14時のラウンドに回るように促...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE1D90E4227597AB
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
乳幼児病棟から転入の患児C。転入の準備として、9時50分ごろ、ペアナースとともにモニターの準備を行った。不整脈...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5A40003CD17631C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保守・点検忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD64792FCC4EA28E1
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝の申し送り時夜勤者と共にNSステーションにて酸素ボンベの流量・接続をダブルチェックする。その後児を病室に連れ...