事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B952290D4B2468
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の注入食が投与途中で中止となったがヒューマリン持続注射の投与量の確認を医師に行っておらず朝まで同じ投与量であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0749B90D55AB6CC1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076663AA13B46C13
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日にEUSを施行した患者で、翌日朝にブドウ糖5%250mL+エフオーワイ注100mg2Vを3時間で投与と指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0783D0273807867A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に退院時処方の麻薬を渡すことを説明していた。昼休憩のため交代の看護師に麻薬を渡してもらうことを申し送りし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1FD47E15A9E4A1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はインスリンを自己注射していたが、朝食が欠食になっていたため30分間何も食べずにいた。本人が朝食を買いに行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C4E8A74B86E104F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は高カロリー輸液を施行していたが、感染してしまい末梢からの持続点滴へと変更となった。1日3本の輸液の中には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F2753C114271517
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ1A+生食47mL 計48mLをシリンジポンプで投薬していたが、積算量と残量を足した合計が38mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB7128AC27A22DE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日より、フラジール4T4×の医師より指示あり。実施入力画面を見ると夕と眠前に2Tずつ内服する事になっている。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H103156E8C359EA03
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン認証バーコードの昼食前のものが残っていた。患者スケジュールを確認すると、夕食前の指示枠に実施がかかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H108DBB57ACDC1BF2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎に対して抗生剤を投与予定。以前にロセフィン、ジェニナックが原因の皮疹が疑われたが、今回も同様の投与を予定、...