事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025957C5FD508A55
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧低下にてDOAの指示あり。患者には右上腕よりPICC（ダブル）、右前腕に末梢が留置されていた。PICCから...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0534206E157526AE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼前の血糖測定施行後、もう１人の看護師と指示簿の確認を行っていた。 インスリン注射定期打ちへ変更となったが、以...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0593421002A3152D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16：30、ドブタミン2γをPICCのピンクのカテーテルより投与中の患者から、浴室にて「お風呂上がったので、着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061EA46D75911FE6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム１ ５００ｍＬ+ＫＣＬ２０ｍEq点滴中の患者に、前後生食フラッシュなしでアレビアチン+生食を側管から同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C94C6E77876C38
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は前胸部からオキファストを持続で皮下注、上腕静脈から高カロリー輸液を施行して2本のチューブは寝衣の襟元から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F1438AE43FD87EE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
約９時間エルネオパが末梢静脈より投与されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25C1ECF500355500
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21：00頃看護師2人で注射取り揃え、混注施行した。 22：00からソルデム3A500mL＋ノボリンR2単位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CA21145EA5EDA3C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
溢水で入院した患者。救急外来でラシックス20mg静注施行。病棟でハンプ1000マイクロｇ２瓶＋注射用水10mL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3491A0149E73A735
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者に対しノルアドレナリンの持続静注の指示を出した。中心静脈ラインがありそのラインから投与されるものと思い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D5359EBF26E9560
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大建中湯をEDチューブから注入すべき所、胃管から注入してしまった。注入後クランプの開放ができていなかったことか...
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