事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E2DA3B60D20C3E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネブライザー使用中の患者。ビソルボンが処方されていたが、薬剤部から届いた薬剤が滅菌0.05%ヘキザック水Wであ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0879A08F17A50317
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・術前点滴ラクテック500mLのところソルデム3A 1000mLを準備したため実施されてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CB473D4305B15E8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師のオーダー指示はオサグレル80mg1A+フィジオ140 500mL 12時〜12時の指示であった。 Wチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E24CC4CDFD06E82
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前の血糖を測定すると73mg/dLと低値であった。自覚症状なし。担当医に連絡し、指示によりブドウ糖50%2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10C121CBE54EF255
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICTラウンド時、除菌クロスの容器にセイフキープが入っていた。(実際にしようしていた)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147B6DD50901E799
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CS1心不全にて11時25分CCU入室した患者。入室時ソルデム1(自然滴下)とニトログリセリンシリンジ注25m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16F0D6C21DA536FC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師は内科病棟の、持参薬鑑別依頼を受ける。薬袋には抑肝散と記載があり中に入っている薬剤も抑肝散であると判断し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19513AFCA65A6147
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時頃昼から翌朝まで本人元にある配薬箱にステーションの配薬車から配薬されている薬をそのまま抜き取りセッティン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A580C301B6F3B3C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴が終了したため交換しようとすると、ソルアセトF500mLが実施されているはずがヴィーン3G500mLが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D951898A89D051A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に持参薬の薬剤鑑別を薬剤部に依頼する。その後、薬剤部からツムラ54と記載されている薬袋の中にツムラ84の...