事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
127件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0233019F18CD9341
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食を配膳した際、患者は入眠していた。起こしても起きず、やっと覚醒した患者より、「昨日の寝る前の薬を忘れてたか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038AD2AF9CC07E5D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インデラル錠の配薬忘れ。上室性頻拍で内服治療中の患児。薬袋の１つが電子カルテの下のかごに落ちていたため、落ちて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03D765F0C9FCE2C9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は本日の朝までアドナの点滴を施行し、昼から内服再開という指示であった。リーダー看護師は患者の薬箱にアドナを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041AC99C24B950FC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C1E5C4BF70F633
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に多発性脳梗塞のある、経管栄養中の患者。前日抜歯予定であり、インシデント発生日の翌日は抗生剤を9時・21時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D4047C20FC29D8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日配薬の患者、看護師は夕食後に内服の確認に行くと夕食後薬は飲まず翌朝の薬を服用していた。本日、ジアセラを重複...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083E468A283AA7BD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼からオキシコンチンが6錠/3×1に増量となり、6時、14時、22時の内服時間に変更となった。 内服指示書には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DC94B99AD803C8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・翌日から投薬のスローケー錠を前日に投薬してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C7FFC5B9839C97E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不整脈治療中の患者。朝夕でタンボコール内服中。退院前のため、医師から内服自己管理をしていくように付箋での指示が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H101CE4023B3D22D7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミトコンドリア心筋症で心不全を繰り返している患者。糖尿病があり内分泌代謝科の指示で血糖コントロール中であった。...
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