事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D7CC1B969B5F1B6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中補液と抗菌薬類等の点滴を実施している患者を受けもった。日中投与する可能性がある薬剤をトレーにまとめて置いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H201433FB20D82DF6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊中の患者。看護指示で「○/△夜勤の方へ:翌日19時まで外泊中です。就寝時薬は部屋に配薬をお願いします。帰院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25EB6A2B1B6E8382
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方に合わせ火曜日に入れてあることが多い残薬ありカードが月曜日に入っていたことに疑問を持ち患者の処方箋と配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ECE01739BB9805B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時半ごろヒューマログの定時打ち(昼・眠前)単位数の変更指示あり、指示コメントと注射オーダーを確認していた。し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3506E0D570EBDBC7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時の点滴があり、注射ワークシートにはソルデム3A:1000mLと記載されている。実際にはソルデム3A:50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H581AA0DFFA7884F8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服看護師管理中の患者。処方を投薬車にセットする際15g分3を3日間投与のものを7.5g分3で1週間投与してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63BA4D6ACD5AD0EB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来にてゾラデックス3.6mgを実施し、次の外来時はゾラデックス10.8mgする予定にてDrは伝票を書き、Ns...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H701B1F351EC7499A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン加生理食塩液を作製するにあたり500mL生理食塩液にヘパリンを1000単位、2000単位、15000単...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9488F1DC67B736CB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
TAR術後の患者。Kの値が低くケーサプライが朝・夕1回2錠で内服開始。3日後からの処方がなく、依頼をし昼過ぎに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D018C8DBB67C052
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
HISにて14時にザイボックス40mg1時間投与と指示あり。ザイボックス600mg/300ccは、1cc=2m...