事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18D16F181BA22B44
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時に更新予定である末梢持続点滴の本体にヒューマリンR3単位混注の指示があった。中心静脈カテーテルの11時更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H384C233275EC2FC1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
降圧剤(アムロジピン5mg)を余分にセットしてしまった。 もともと持参薬でアムロジピン5mg+他を内服中 入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H423BEFF09E76951E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日よりデノシン500mgを200mg+生食250mLで点滴指示された。22時の点滴準備時にはPDAで確認し指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E8192F3651224D2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右下腿有棘細胞癌に対して手術した方。既往にLKあり、アンプロキソールカプセルを内服していた。 術後、病状が落ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79AAC57755390124
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰与薬準備
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C2E16C0141BAA58
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
発作性心房細動で入院した患者。入院前から医師の指示でアスペノンカプセル(朝夕分2)を中止していた。入院当日担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E26986ADD83F010
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々、持参のトラマールを1回1T・朝のみに内服していた患者。日中の整形診で、トラマールが増量される事となり、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA298566612E5F944
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後に内服確認を行うと、朝に1錠のみ内服であるはずのバイアスピリンの殻がある。残薬を確認すると3日分足りない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA35572E944C37932
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックス錠20mg、ラニラピッド錠0.1mg、バイアスピリン錠100mgを持参していたが、院内処方で多剤と一...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5E09012B0D485FC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:15、他病棟よりBPA出棟し、HCU入室。日勤看護師より申し送りを受け、内服薬については昼分が未投与であ...