事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03D72529878E17C7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左踵褥瘡にて入院治療しておりPEGから栄養実施。定期インスリン注射は朝と夕であり、毎食前に血糖測定、スケールに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0915A44E750ECA1C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時時間薬のバクタ1錠を患者に配薬した。何度か内服するよう声をかけたが、患者は作業を継続されていた。その後テ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F23766B73AB4443
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ESD検査出棟時の抗生剤投与を行わず、出棟。 その後点滴確認した際、注射ワークシートに出棟時抗生剤の指示がある...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H118108DD3910125C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14CD5B0B51683A1F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定者から食後に食事量を確認しインスリンを打つように申し送られたが、食事量確認後にインスリン注射を忘れてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169D258EC395821A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日薬剤師より、至急で処方されたコニール錠４mg 1 錠 7日分と頓服薬が透明の袋に入っており、そのまま頓服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23FD8B20E379D5FC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時の血糖測定前に、次勤務者が血糖指示書を確認したところ指示受けの印鑑がないことに気づく。ソルデム3Aメイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EA5215BB39C2AF0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後1日目の患者を担当していた。本日より内服薬再開の指示があり、昨日の準夜帯で指示受けを行っていた。内服薬は配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H360B1783B7F639FE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝分のバイアスピリン・タケルダ（抗凝固剤）を与薬し忘れた。深夜看護師が気付き、Ｄｒ報告し、0時過ぎに内服しても...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H379A9AA332A13CBE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
認知症による意識障害のある患者。褥瘡の治療目的で入院中である。糖尿病の既往歴があり、当院内分泌代謝科によるイン...
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