事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H118A1951225A1B2E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
精密持続点滴にて、ビーフリードが40mL/hで投与されていた。 ビタメジンを点滴本体に混注、という指示が出てお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H173034259B14F570
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は看護師管理で1回配薬を行っている。当日の夜勤で内服薬をパソコンで確認しながら準備していた。内服薬の準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H184B19E33AF14AC4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方からユナシンとビクシリンの内服が処方されていた。22時まで抗生剤の点滴をおこなっていたため、医師より、翌朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A152026240CAD7F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時に投与する抗生剤(チエナム)を看護師2名で照合し作成したが、ベッドサイドに行き患者に投与する前にPDAで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H231B69FAE8540334
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後の加療でユナシンSキット静注用3gを8時間毎に1日3回、0時・8時・16時に毎日点滴していた。患者は朝9時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H531CA8130E5441E0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院した患者の持参薬の配薬を依頼され、鑑別用紙等を見ながら行い1日分薬箱へ配薬し病棟へあげた。昼食後患者へ薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C6B810CA506BC22
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右ICOに起因する脳梗塞にて入院中の患者。持続でテルモ生食500mLを40mL/hで投与中であった。指示コメン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64FBBDF8F2065B5A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌(昨年試験開腹)・腹膜播種にて入院中。嘔気持続あり、経口摂取困難な為疼痛コントロールはデュロテップパッチ貼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AB6649A39195091
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
BOXセットでの間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H742D5B5C04C69E18
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕に内服予定であったノルバスクを昼に準備し患者のそばにおいておいたところ、誤って内服してしまった。