事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084BF5B67AD8321C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来はアーチスト10mg 1T/2x1のところを誤ってプレドニゾロン5mg 1T/2x1で調剤 検薬にて判明
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EE04A07054915F0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
チラーヂンS錠50μg半錠予製の処方に対して、プレドニゾロン錠5mg半分予製をとって調剤してしまった。鑑査で発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1100B8ABABBEA7F6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時アジルバ20mgを調剤すべきところアーチスト2.5mgを調剤してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1101B68F6087453D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵炎治療中の患者に、夕よりエレンタール内服開始の指示・処方あり。夜勤帯になってもエレンタールが病棟になかったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14EB762FC7B1E421
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日の注射薬定期払い出し業務中、薬剤師Aが集計表に従って薬剤を集めていたところ、グロベニン-I 2500mgを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19925EE625537D65
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
カンデサルタンを調剤するところ、カルデナリンで調剤をしてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A6831E70B966711
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間帯、ソリューゲンGがオーダーされていたが、ソリューゲンFを払い出してしまった。病棟の看護師が気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A50C6239433D57C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来調剤でトレシーバを調剤するところ、薬剤を取り間違えてノボリンNフレックスペンを調剤してしまった。そのまま鑑...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EAE45D99E501CAB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
土曜日の日直時、臨時注射の取り揃えの際に、ヘパリンNa注5000単位/5mLを10Vを取り揃えるところを、誤っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H355670096C66424F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:40頃、コルベット錠25mg126錠で調剤するところを、コバシル錠4mg126錠で調剤してしまった。 そ...