事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
63件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/7
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E36A3BB0AF8A6C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術の開始時に医師より、「紐付きガーゼとリガシュア?ブラントチップとバイクリルを展開して」と言われた。外回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B32C4DF1F5DE26
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
超低出生体重児の手術のため、NICUから呼吸器（ハミングVおよびアイノベント）の貸し出しを行った。呼吸器回路は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13617EB85BF2E674
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時15分に先輩看護師とともに体位を整えたあと、呼吸器を離脱し、Tチューブを接続した。そのとき先輩看護師と酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16D8790201A36016
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カイザーが開始となり、手術室で医師がカイザーバッグから必要物品を取り出そうとしたところ、喉頭鏡がないことに気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C36E4563F8F4C5E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダイアライザーの種類を間違えて配布されており、確認が不十分のままプライミングを行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E31F756D49F73A4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤担当看護師は、９時頃に検温を行っていた。同じ時刻に薬剤部より抗生剤が届き、夜勤明けの看護師が抗生剤確認・作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2286AF35C4D90F38
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
試供品として外科の手術に超音波凝固切開装置（ハーモニック）を業者立ち合いの元使用する予定があった。 器械出し看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29821403889D309B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置トラブルのため、違う装置に血液回路を移動した看護師が、新たにセッティングした際に、シリンジを押し子に正しく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FFA72DDB9A98F47
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急帝王切開術に行くために搬送用クベースを準備、酸素残量が問題ないか確認。酸素ボンベを開き酸素流量を増やすも流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CA5F724CCCDB96E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの酸素が不足したため、患者が呼吸困難になった。
▲
page
top