事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
74件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00932223A41A14CC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弓部置換術実施中に自己血回収装置を使用していた。 自己血回収装置のセットは臨床工学技士が行い、手術中の洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017E77F004086E4B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来のベッドからCCUベッドへ移動後、ハミルトンの耐圧ピンホースを中央配管へ接続する予定であったが、ベッド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0374717BCC6A935B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右被殻出血にて開頭血腫除去術10日目、呼吸器管理中の患者。 医師の指示と呼吸器の設定が異なっており記録にて指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0622B91FFE50B19A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術の患者係をしていた。（２件） 眼内レンズを展開して、箱の中のシールを手術票、手術チェックリスト、外来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1017C097AE68D0F6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時の機器チェックのために訪室したが、患者は家族と出棟中であった。その後15時頃に患者が家族と病棟に戻って来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D650A662630CE6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜勤務の担当看護師が、体圧分散マットレスの電源が入っておらずコードが束になって置かれている所を発見する。いつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15DA29A06E39CFBC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児はフィリップスでのモニター監視と日本光電の子機モニターを作成した(移動時に子機モニターを使用)。子機本体に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B2A091F7CEA1179
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時45分の清拭時に右第１足趾に巻いていたディスポオキシプローブを外すと、右第１足趾の裏側に皮下出血を認めた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20AEBA00E4204BFF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔穿刺の際に長ペアン（曲）を使用した。処置終了後、当事者は後片付けをした。長ペアン（曲）の札を片付けたがペア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3254BE91F7774B44
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後ブラッドアクセスより血液透析中の患者。気管切開部より酸素8L40％/minで投与しながらベッド搬送にて透析...
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