事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E2DA3B60D20C3E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネブライザー使用中の患者。ビソルボンが処方されていたが、薬剤部から届いた薬剤が滅菌0.05%ヘキザック水Wであ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31503778A5FD98CD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
スピリーバ・アドエアを吸入している看護師管理の患者。スピリーバ起床時、アドエアは朝・夕の指示であった。付箋に「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36F0BF135F843987
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H376E825F58AE44FC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼分の吸入を忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8818E745E62E1D5F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者から去痰薬を希望されたため主治医に処方を依頼した。主治医は吸入のビソルボンを処方したが内服できる患者であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H906F630644D82A96
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時10分 夕食配膳時に吸入薬が残0であることを伝えられた。掲示板を確認すると翌日のリーダー宛にシムビコート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA86DA89C43D7583D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB66829CE15B2689E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB838E9EF57F27DB2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時頃吸入薬の準備をする際、昨日分の吸入カプセルが残っているのを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCCDC8824719B331C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
吸入したかを確認した時に「吸入したよ」と返答があり、ウルティブロの吸入をしたと思った。日勤帯の薬の残薬確認時に...