事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H121EAB5CD34160C0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・朝のニトロダ?ムTTS25ｍｇ貼付を忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H175E69E6286ED399
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膀胱癌で回腸導管を行なった患者。１５時に貼付薬の交換を連日している。本日パウチ交換のため、１４時４０〜１５時３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17E28EBB1A774890
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
進行性膵癌に対しオキシコンチンを自己管理で内服していた患者。イレウスのため入院し、絶飲食となったため、デュロテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B0D9D9EB177414E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼頃に入院された患者に自宅での薬剤管理について確認をとるとフランドルテープを「7時か8時」に交換していたと話さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AB7BF446F31F4C5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時頃、ベッド上で定時の麻薬フェントステープを麻薬という意識が薄れてしまい使用済みのテープを保管することなく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FBB6E509D23892B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
白内障の10時からの手術予定患者。8時前に眼の洗浄の声掛けを行い洗浄してもらったが8時から開始のベストロン、ク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5072A29A69EE45F2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理の薬であったが、患者の希望もあり、中止薬がいくつかあったため看護師管理へ変更。その際、継続薬がわかりや...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51A91B315F1C6810
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昨日１６時にフェントステープ１ｍｇを上腕に貼付した。本日９時に日勤受け持ち看護師が貼付部位を確認すると、フェン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55771307CA8078C3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼に配薬をしている時、貼り薬専用の配薬ケースに「昼」と書いてなかったので、配薬する必要がないと自己判断し、貼ら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56A48333BC847D2A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全で入院中の患者。狭心症の既往あり、フランドルテープを毎日夕食後に１枚貼布していた。事象当日、夕食後に...
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