事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B952290D4B2468
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の注入食が投与途中で中止となったがヒューマリン持続注射の投与量の確認を医師に行っておらず朝まで同じ投与量であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0286A083C72853E0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で体液管理目的で入院中の患者。 ナースコールあり、訪室すると、心電図モニターの電極、マンシェット、SpO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C1E5C4BF70F633
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に多発性脳梗塞のある、経管栄養中の患者。前日抜歯予定であり、インシデント発生日の翌日は抗生剤を9時・21時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061EA46D75911FE6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム1 500mL+KCL20mEq点滴中の患者に、前後生食フラッシュなしでアレビアチン+生食を側管から同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C94C6E77876C38
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は前胸部からオキファストを持続で皮下注、上腕静脈から高カロリー輸液を施行して2本のチューブは寝衣の襟元から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H075EDA0011DAE49D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左小脳出血で入院中の患者.20:30夜勤帯担当看護師から血圧指示のスケールが変更になっていることを指摘される....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0879A08F17A50317
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・術前点滴ラクテック500mLのところソルデム3A 1000mLを準備したため実施されてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096E6718CF30586F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
DOB増量し2倍マニュアルへ組成変更されているが、1倍マニュアルの注射薬の処方が出ていた。本日14時の点滴更新...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H098AB377D33C6115
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時 輸液の完了アラームが鳴り訪室すると、メイン輸液が指示では20mL/hのところ40mL/hで投与されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EF9DD0549CEE1D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時頃点滴の返納処理のため定期注射薬カート確認。 10時分のセフトリアキソンNa1g+NS50mLがカート内...