事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC5200E126C2E7A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎疑いでＩＣＵに入室した患者。肺炎が悪化していることで呼吸状態と循環動態が悪化している状態であった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H151871BCB2A79DAF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食２０ｍＬのところをネオファーゲンとシリンジに記載していた。 臨床工学技士が気づいて教えてくれた。中身は生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3737BC7B8FC1A818
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日の輸液確認、調剤後、医師の指示が変更となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D309F5B6F68BED9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時セフトリアキソンNa《１ｇ》注（ロセフィンGE）１瓶、生食＿溶解液キットＨ（100mLキット）１キット点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E3095ED091F26EF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時の血圧測定を実施し血圧２２３／１０５と高値であった。Ｄｒに報告し、「指示どうり」と伝えられ指示を確認しニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F1022C1B42E438C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時よりメインがヴィーンDからエルネオパ1号へ変更となった。遮光されていないまま夜間投与しており指摘を受ける。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63AFF03A6C1A8A79
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。1型糖尿病の既往あり夕食前にレベミル10単位の投与指示があった。夕食前にレベミルを準備す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H641B32E3580B0848
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
約半年前に、脳外科より悪性神経膠腫（グリオーマ）に対する治療として、「アバスチン＋テモダール注」のレジメン登録...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H811B7DC6F5DDD4E7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時30分頃、その日受け持ちではない11時間勤務者がカテーテル検査室に迎えに行き、帰室後担当看護師が環境整備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B32BBCFBDB0E259
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血にて入院中の患者。入院時より不穏症状強く、ミタゾラムを3.0mL/hで持続投与し、RASS-2〜-3のコ...
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