事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FE6F2070A535D66
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食前のインスリンを、看護師が確認する前に1人で打ってしまった。前日とインスリン量の変更があり、指示より2単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28BFDA744B1F4333
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
右麻痺があり,食事セッティングが必要な患者の食事の配膳を間違えた. 新人看護師のフォローを行っていた.インスリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BB40EB62FF0E7D1
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
注入前に血糖値145mg/dLであり、インスリン注射を施行した。注入後に嘔吐してはいけないと思い胃管のクランプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95E2F2A5F5844D9C
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
・入院当日であり、患者の理解度を十分に把握できていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98F7F2A88A065BC0
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
DMで高血糖(血糖200〜300台)あり、インスリンを使用している患者。左足趾は壊死あり足趾が欠損している部分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB2B8C0F21FBDE80
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11時30分 血糖値254mg/dL、スライディングスケールに沿ってノボリンR注4単位を投与した。入眠していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEEE00C981F0CDF89
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
心不全、糖尿病にて加療中の患者。医師指示にてインスリン注射を各食前、眠前に行っている。自己注射の手技は自立して...