事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62DEAEE3668EB669
発生年月: 2015 / 02
事例の概要:検査
事例の内容
血糖測定をし、記入しようとしたところ、前回分の値がスライディングにひっかっているにもかかわらず、インスリンなし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6963941324E32524
発生年月: 2015 / 08
事例の概要:検査
事例の内容
膵頭部がんで血糖コントロール中の患者。看護師による食直前の血糖測定の指示があり、スケールに基づいてインスリンの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA868F5706632FAF2
発生年月: 2015 / 04
事例の概要:検査
事例の内容
腹腔鏡補助下低位前方切除術、人工肛門造設術、胆嚢摘出術施行、翌日夕から食事再開であった。食事再開に伴い、内科か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H242E217A768A8D85
発生年月: 2015 / 05
事例の概要:検査
事例の内容
糖尿病で入院中の患者。昼から食前ヒューマリンR・眠前ヒューマリンNの固定打ち開始、血糖測定4検(食前・眠前)へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4D28CF89DD2A686
発生年月: 2015 / 08
事例の概要:検査
事例の内容
看護師の血糖測定実施前に、インスリンの自己注射と食堂で食事を済ませていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE823C339E5DFB169
発生年月: 2015 / 06
事例の概要:検査
事例の内容
胃穿孔、腹膜炎の救急科の50代患者。血糖コントロールで3時間毎に血糖測定、インスリンスケール表に沿って側管より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C51CFE539FD81A3
発生年月: 2014 / 12
事例の概要:検査
事例の内容
透析後、引き上げていた昼食を自室に持って行きセッティングをした。そのとき食前薬は配薬し内服確認をおこなったが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H706E78E1E5097318
発生年月: 2014 / 12
事例の概要:検査
事例の内容
昼食より、食事が開始された患者であり、食事摂取には看護師の全介助が必要であった。また、全介助であったためにリー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE34C4BAE8075F0CF
発生年月: 2014 / 10
事例の概要:検査
事例の内容
・夕食前の血糖測定を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1842729809FC8E24
発生年月: 2015 / 08
事例の概要:検査
事例の内容
9時30分に訪室するが、患者が不在であった。その後30分おきに訪室するが病室へ戻っていない。食前に血糖測定があ...