事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE51100DBB22B95F7
発生年月: 2015 / 06
事例の概要:治療・処置
事例の内容
10時30分〜12時20分まで、硝子体手術と眼内レンズ挿入の手術施行。11時の血糖測定時は手術中だったため、帰...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18430E0F2F76F3F7
発生年月: 2015 / 02
事例の概要:治療・処置
事例の内容
医師より電話にてBSの指示があった。患者の夕食後であったので、21時のBS測定と思い込んだ。21時のスライディ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8F1816B35D7497D
発生年月: 2015 / 02
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血糖測定が4回/日(毎食前・就寝前)に実施の患者に就寝前の血糖測定を実施した。血糖測定時のスライディングの指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H496D0E85445F96BE
発生年月: 2015 / 06
事例の概要:治療・処置
事例の内容
毎食前食後2時間で血糖測定あり。夕食前に血糖測定を実施。血糖値に応じてスライディングスケールがあり。BS295...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H641375AF7297E22F
発生年月: 2015 / 05
事例の概要:治療・処置
事例の内容
朝のみ血糖測定している患者。栄養を5時45分から注入したが、血糖測定していないことに他看護師が気が付く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C20948C55B0BCF6
発生年月: 2015 / 06
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ACS患者、DMあり、意識レベルクリア。1年生看護師Aが受け持ちをしており、看護師Bがフォローをしていた。12...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H332681812E70408F
発生年月: 2014 / 11
事例の概要:治療・処置
事例の内容
インスリン療養中の患者の夕食摂取量が前日から極端に少なかった。しかし、元々の指示量のインスリンを施行し、低血糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82320DDE31778E17
発生年月: 2015 / 05
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肺炎で入院。1日3回毎食前血糖測定の指示があり、6時 11時 17時に血糖測定行っていた。血糖180mg/dL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE6BC85A05697917A
発生年月: 2015 / 04
事例の概要:治療・処置
事例の内容
9:00から眼科の手術予定であった。糖尿病あり毎食前の血糖測定とインスリン注射は自己で施行していた。手術当日は...