事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2B9EA31041F916
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来からERCP検査が入り、テレビで準備をしていた。ドルミカムを準備しようとし、ゲンタシンを手に取り、違う...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H209DB043763574F7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中の患者が17時に緊急枠で造影CTを行った際、技師と医師に確認する前に使用しない造影剤を開封した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H354115AF8F912879
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
糖尿病の評価のためにCGMを施行していたが、MRIのオーダーを入れてしまい、実際にCGM装着の上でMRI施行さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4418E044DE2815B4
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中央放射線テレビ室にて、IVH挿入のため患者がテレビ室に到着。独歩で入室のためテレビ装置検査台を患者の座れる位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C56CB97D036A3E5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミエロとブロックをする予定で看護師が、検査前に必要物品を滅菌トレイにすべて出していた。その後、医師が滅菌トレイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H701385A4612F4E01
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者の呼び込み最終確認で、撮影前に再度呼びかけたが違うと拒否がなかったため他の人の名前で撮影してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9445A520E679962E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前9時30分頃、放射線科診療放射線技師が内科入院中である患者の造影CT検査を施行した。しかし、造影剤(イオベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2497DF4F699DB86
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、造影剤によるアレルギー症状あり、造影剤投与前にソル・メルコート125mg投与後検査おこなう。造影剤投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCEC75F43BA2C571
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血管撮影室にて肝TACE施行中7回目の撮影を行ったところ、X線管球が回転し始めた直後管球内で大きな音が鳴り、撮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF76601641D138175
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院の患者の共同利用心臓CT撮影時。バイタルサインチェック、ルートキープ、造影剤をセッティング、問題なく開始し...