事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件

1/1
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15D870B9088FF227
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トモセラピー始業点検時に不具合が発生したためにメーカーに対応を依頼した。当日の復旧は困難となり、当該患者を含む...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2158790DE760362D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トモセラピー始業点検時に不具合が発生したためにメーカーに対応を依頼した。一時的には復旧したが再度不具合が見られ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43E0CCECF714502A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
デュロテップパッチ12.6mg使用中の患者。疼痛時頓用指示で1回にオキノーム10mg2包内服指示があった。放射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D45678B85762947
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午後の一人目の患者で、通常通り治療を行うためにビームを照射したが、インターロックが発生し、照射が行えなかった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85EADCBD71EA31BB
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トモセラピー装置で故障がおきた。照射再開後、すべての患者と連絡がとれ、治療を希望しなかった7人8部位の照射を休...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF8F700DF65B5448
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝の始業点検を行うためにモニターの電源を入れたところ、通常の画面とは異なる画面が表示されていて、室内での機器の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD93CCD00DB396D25
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リニアック治療開始時に不具合が発生したためにメーカーに対応を依頼した。完全な復旧には3時間を要し、治療予定患者...