事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F5C32848577239
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管患者の単純CTの際、残量の少ない酸素ボンベで準備し、CT室へ移動した。 帰りの移動中に酸素の残量がなくなり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A64F5FCDD5EBDB4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
備品庫にて心電計点検時に発見。電源が入ったままの状態で、清掃、コード類の整理ができていなかった。機械が熱を持っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H416B90B9F9645060
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用終了した人工呼吸器使用後の点検時に、使用後なのに札が点検終了こちらを使用してくださいになっており、一番手前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F340B261262E15A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日11時30分過ぎに患者に導尿を実施。その時長鑷子を1本使用した。患者の足元にゴミ袋としてビニール袋を設置し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H559EDD19A837325C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素止め忘れ 手術患者入室時、０．５Ｌ程流出していることに気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H819E2456ABFD669B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１４時頃、呼吸器の日常点検を行った際に、呼吸器のナースコールが外れていた。看護師に確認したところ、病室移動があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8587D97AA8727808
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯で心臓術後の患者を受け持った。患者は体外式ペースメーカー（設定Ｒ８０回／分、ｏｕｔｐｕｔ２０、ｓｅｎｓｅ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H924BCAC0358F17EF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術に使用したパワードリルの清掃中に三連台に置いていたところ、三連台を動かした際に落下し、付属してあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1D21639078D1C6D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフローにNOを接続して使用中の患者。吸引後、啼泣もありSPO2下降。時間と共に上がるSPO2がなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB405DF98E6D9E0B7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体重測定器が0であることを確認する点検を行っていたが、体重計の下にあったコネクタキャップを見逃した。 患者の体...
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