事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12CBE18D0FDF6D15
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
下部胆管癌のため膵頭十二指腸切除術施行、術後膵炎のため、膵管空腸吻合術施行され夜間にICUへ入室した患者。手術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B500AC4BE6CD183
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
その日に移動されたサイトメガロウイルス感染症の患者に対して、デノシンの投与が開始となった。18時30分頃投与量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H511E0D92599362B7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時入室。インスリン点注指示あり、施行。本来輸液ポンプ使用であるが、使用せずに開始してしまった。 次勤務者が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H933BF10A293AAAD4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
代謝内科指示にて一日4検、スケール対応の指示あり、21時に血糖値チェックした。dex 215でありWチェックを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1D21639078D1C6D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフローにNOを接続して使用中の患者。吸引後、啼泣もありSPO2下降。時間と共に上がるSPO2がなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC21B102804829CB9
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
申し送り中、患者は安静にしており、スタッフは誰も患者に触れていない状況にて、IABPのアラームが鳴った。側にい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4E26F91C0643900
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵炎の患者にエレンタールが処方されたため、他の看護師に薬局へ取りに行ってもらった。ビニール袋に入った物を受け取...