事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49E64BF78E5BD3F3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時の点滴実施時に、ワークシートと点滴を確認した際、持続点滴ソリタT(3)号〔G〕《500mL》 と アドナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51CDEBAA4EE1CC18
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
微量薬剤を混注中。リキャップをしようとした際に、モニターアラーム音が聞こえたためモニターに目をむけた時に、誤っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66896AF527A2BC48
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局から翌日の点滴を受け取り病棟に戻った。当事者が点滴を取りそろえようとしたところ、薬品名は正しかったが、単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F331405AB48DCC9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左被殻出血の患者。意識レベルは1ー3である。経鼻経管栄養を行っている。医師A(脳外科)より翌朝から7日分プレド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7C927838835C4F7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースステーションに2人経管栄養実施の患者が来ていた。 それぞれ担当看護師が違い、前半休憩のため、経管栄養をつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD50F60FF9775BD12
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
もともと本人へ抗てんかん薬の処方がなされていた。内服介助使用としたところこぼれてしまった。薬剤科にて再度調剤し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE853C8A53D90289
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
末期腎不全で入院中の患者。持続点滴でナファモスタット《50mg》注(フサン50mgGE)の投与を右上腕で点滴し...