事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24076453D365B949
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤の準備時に、テルモ生食250mL1袋の指示を見誤り、ブドウ糖5%250mLを準備してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H118E6A5B81A907DF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
0:30 NCがあり創部痛のため指示薬希望された。 16:00頃、ロピオン50mgを使用後より気分不快があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H924BCAC0358F17EF
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術に使用したパワードリルの清掃中に三連台に置いていたところ、三連台を動かした際に落下し、付属してあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7118CCAB92B3B8F7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤の監査を行っていてた。 処方箋の内容はファルモルビシン注射用10mgだったが、手元にある薬剤はファルモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2A20167CA58ED92
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前回の手術の際に使用したガイドピンが今回の手術の際に中空のスクリュー内に残存していた。大腿骨転子下骨折の手術に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE41D9C79F29A4306
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
タンニン酸アルブミン単味の調剤を行っている時に、同薬剤の装置瓶が散剤調剤棚の上で落下し割れ、ガラス片が散剤調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H708E3B87B4F48FA7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・造影CT検査実施10分後、患者が息苦しさと気分不良を訴えた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B500AC4BE6CD183
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
その日に移動されたサイトメガロウイルス感染症の患者に対して、デノシンの投与が開始となった。18時30分頃投与量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12CBE18D0FDF6D15
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
下部胆管癌のため膵頭十二指腸切除術施行、術後膵炎のため、膵管空腸吻合術施行され夜間にICUへ入室した患者。手術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9C78D578F737803
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障で糖尿病があり血糖降下薬を内服している術後の患者に、軽食を摂る際内服してもらおうと考え、患者にも声をかけ...