事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D0C35BC92401784
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミオコール注1Bを調剤すべきところに、KC1BL+Ns50mLを調剤し病棟にあげた。病棟看護師によって発見され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B239899D4B391FC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
数量間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38EB6C1D3B7BE222
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
補液ラクテック注(500mL)12袋×1でDrより処方される。しかし、その時点で用量12袋が入力ミスであること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D280FAA1F94AB84
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬調剤時、ソルデム3A500mLのところソルアセトF500mLで調剤し、病棟に払い出した。看護師が投与前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40C896DCE80D69F9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術中の患者の術後のカリウム補正のため、口頭(電話)にてICUの看護師より「カリウム5Aとカルチコール5A」を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53ABEC47A8F19DE0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1回の点滴量を医師がラクテック12袋と入力していたにも関わらず、準備した者、監査した者ともに見落としてしまい、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H761744796A0F225F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ1号のところを、エルネオパ2号を調剤。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C0C58B969937969
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡室でのESD目的の患者に処方されていたオピスタンの処方にオキファストを看護師に渡してしまい、そのまま内視...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3A6A7B72D8D3247
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アセリオ静注液1000mg/100ml、60ml痛み時のオーダーがあったが、投与患者が0歳の乳幼児であり、用量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADC5F74D9DC09970
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
KCLシリンジのところをアスパラKを払い出した。