事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DC77517724D0A23
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム4包/日 4日分で16包取るべきところ8包で調剤し、監査もすりぬけ病棟にあがり病棟Nsにより発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FED39CE0C351199
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルネスタ錠1mg2錠 10日分で20錠入れなければいけないところ10錠で調剤し監査もすり抜けて病棟に上がった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23205A8853AAC647
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフカペンピボキシルをセフジニルと間違えて調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3896C5B358919D9D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ニコランジル(5mg)3錠/分3+他多数薬剤の処方がされ、自動分包機にて他の薬剤とともに一包化されたが、一包分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E0066491E43C8B5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケーサプライをイーケプラと思い込んで調剤して鑑査もすり抜け病棟に上がったが、病棟Nsにより間違いを指摘され正し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51CEF0D206DA3E2B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドロキシドパカプセルの処方でダラシンカプセルを取り違えて調剤し、鑑査もすり抜けて病棟に上がり、患者に渡る前に病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68F0C06E93AE64B7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ウブレチド錠を調剤するところをアミオダロン錠と取り間違えていた。鑑査もすり抜けて病棟に上がったが、病棟看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8716F0EC0300567D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯、アンプルピッカー(調剤機器)の故障中でもあり調剤は多忙の中インシデントが発生した。インシデントとなった...