事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9D5AAF0A24EA1E
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右眼窩底骨折に対して右眼窩壁骨折観血的整復術(頭蓋骨外版移植術)を全身麻酔下に施行された。導入は麻酔科医・研修...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H392E9B5FA81CC4F9
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
新人看護師は、手術前の準備としてCVの介助見学についていた。初回であり見学の予定だったが、フォロー看護師が消毒...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77CA543C1EBC1F26
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者の情報を事前に確認した際、アレルギーなしと情報を得ていた。問診票からもラテックスアレルギーに関する情報は記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EC831030F85596D
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外科手術直後の患者の退室準備のため、電気メスを外したが、まだX?Pを撮っていない状態で清潔物品の置いている器械...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB4CB0750801854D
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
器械出しが新人、外回りが中途採用者のフォロー役をしていた。外回りの担当患者はペースメーカーを挿入している患者で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE13246168E91E25
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外科の器械展開をしていた。ハーモニックエースのコードと器械を接続した。器械を接続したが、コードの先端部分の付属...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD93B08D576F8250
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
背部痛にて独歩来院。来院時背部痛あり。疼痛強く安静が保てない状態。研修医1年目の医師が診察。看護師より疼痛強い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF54479F948507C5
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
Aラインのルート内のヘパリン生食がルート先端まで達していなかった 当事者1は朝の準備時にAラインノーマルを作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA422507FE72939B
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は外科の手術後3日目であり、透析は術後2回目。シャント穿刺し、脱血中にコンソールの画面で抗凝固剤の1時間の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3EE5666D8657A72
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ファロー四徴症根治術の患者の手術にて右房支持後使用しなかった6-0プロリーン両端針(糸付き)が架台に置いたまま...