事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09281CE63A02C266
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
小脳出血の術後で水頭症のある患者で、左側に脳室ドレーンを留置している。外耳孔より「+12cm」の設定指示であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12569422D4A2C870
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
他患者の食事介助中、他スタッフからデイルームで車椅子の後ろ側に回り込んだ状態で仰向きに倒れている所を発見したと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H343D0673875409F4
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
うつ病にて当科通院中の患者。夜自宅にて自殺により亡くなられた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53ABEC47A8F19DE0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1回の点滴量を医師がラクテック12袋と入力していたにも関わらず、準備した者、監査した者ともに見落としてしまい、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6284071A95777CE9
報告年:2015
事例の概要:輸血
事例の内容
帝王切開後、弛緩出血を起こした患者に対し、医師より輸血指示が出た。交差血採取の指示が出たため、ラベルを印刷し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8514DCD6642F036B
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
モルヒネ塩酸塩注10mg1ml+生理食塩水40mlを0.5ml/時で投与中の患者。17時に薬剤がなくなるためミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C0C58B969937969
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡室でのESD目的の患者に処方されていたオピスタンの処方にオキファストを看護師に渡してしまい、そのまま内視...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AB893B59ED48049
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液投与中の患者。高カロリー輸液内にヒューマリンR3単位を混注して施行する予定であり、当該輸液に日勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE13246168E91E25
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外科の器械展開をしていた。ハーモニックエースのコードと器械を接続した。器械を接続したが、コードの先端部分の付属...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB481C6872687FC28
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
点滴開始。ベッドネームと点滴確認行うもエラー表示が出るため、電子カルテによる照合できず、2人のダブルチェックで...