事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0C35BC92401784
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール注1Bを調剤すべきところに、KC1BL＋Ns50mLを調剤し病棟にあげた。病棟看護師によって発見され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC77517724D0A23
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム4包/日 ４日分で16包取るべきところ8包で調剤し、監査もすりぬけ病棟にあがり病棟Ｎｓにより発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B239899D4B391FC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
数量間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FED39CE0C351199
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ルネスタ錠1mg２錠 10日分で20錠入れなければいけないところ10錠で調剤し監査もすり抜けて病棟に上がった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23205A8853AAC647
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフカペンピボキシルをセフジニルと間違えて調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3896C5B358919D9D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ニコランジル(5mg)3錠/分3＋他多数薬剤の処方がされ、自動分包機にて他の薬剤とともに一包化されたが、一包分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38EB6C1D3B7BE222
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
補液ラクテック注（５００ｍＬ）１２袋×１でＤｒより処方される。しかし、その時点で用量１２袋が入力ミスであること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D280FAA1F94AB84
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬調剤時、ソルデム３Ａ５００ｍＬのところソルアセトＦ５００ｍＬで調剤し、病棟に払い出した。看護師が投与前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E0066491E43C8B5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケーサプライをイーケプラと思い込んで調剤して鑑査もすり抜け病棟に上がったが、病棟Nsにより間違いを指摘され正し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40C896DCE80D69F9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中の患者の術後のカリウム補正のため、口頭（電話）にてICUの看護師より「カリウム5Aとカルチコール5A」を...
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