事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015FC4C72DBB7BD4
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
午後より左内頚動脈ステント留置術施行予定の患者。毎朝決まった単位のインスリンを注射している。手術当日はそのイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0649C72598FE8F33
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
昼食前の血糖測定後に指示簿を確認したら、朝食前のインスリン注射欄にサインがないことに気がついた。深夜看護師に施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D97778F3CB0EE6B
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
右側部糖尿病性右足部壊疽にて入院。持参薬のヒューマログミックス50を持参していないため、各食前に血糖値測定を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7BC45BF7D3B6D9
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
2時の血ガス結果を看護師2名で確認。当事者1（受け持ち看護師）が指示簿を読み上げ、当事者2が血液ガス分析結果を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H260566F19CA33B84
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
11：30に病棟一般指示簿を持参し血糖チェックを行った。結果を記入したときに、ヒューマリンＮの定期注射のサイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EEFC88EAF414842
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
患者Ａは妊娠37週、糖尿病合併・既往帝切でその日帝王切開予定であった。前日21時より禁食が指示され、術当日の朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H526DDB54330FA6B7
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
17:20 患者が持参で看護師管理しているインスリン製剤（ＮｏＶｏＰｅｎ）を準備中、残量をダブルチェックし、ほ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68B87DD6E5FE49F2
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
準夜勤。日勤から引き継ぎ受け持ち患者6人の指示確認を行った。その際、本患者の夕食前の血糖測定、および就寝前のラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D00106BC00D10A5
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
11:50 昼食前の血糖値207mg/dl。患者の血糖指示簿はスケール有りか無しかの確認欄には「無」にマルはつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H741EB2B5B6F1327C
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
11時頃、薬品の定期請求のため、ナースステーション内の冷蔵庫を確認。インスリンの箱の中に、約１ヶ月前に退院した...
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