事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F4E1F9F5FA44D2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時血糖チェックと食後にインスリン投与の指示がでていた。食事量にむらがあるため、食事量によってインスリン量を変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01311CF2AF12B4FA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当科のCT造影検査は看護師にルートをとってもらい、心臓のCT撮影時にベータブロッカーを使用する時には静注投与を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BE3EB13B1AEC1A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は狭心症の既往があり、入院前よりフランドルテープ使用していた。入院後は看護師管理で毎日10時に交換している...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03668B6CD923D484
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺炎で入院中の患者の昼のベシケア5mg1錠無投薬であったことを翌日の朝夜勤者から報告があった。前日日替りリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080594E6790BBEBA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌術後、肝転移再発で化学療法中(ハーセプチン・タキソール+フルツロン内服)の患者。本日ハーセプチン投与が前回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A25EFDBE56B653
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病のある患者に昼の血糖測定を行った結果、インスリン投与が必要な血糖値であることを指示簿指示にて確認した。混...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F096943506A1CE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の投与時間の遅延 7時から抗生剤の投与予定であった。 投与準備は行っていたが、投与時間帯にスタッフが体調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB311F907014290
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E75279B25A65840
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:00 オキファスト更新。同時に患者が腹部をさすっていたためレスキューをPCAポンプのボタンを押して投与し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F94EA2D7DC45D3A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前のBS268mg/dLのため、看護師2名で指示簿を確認し、ヒューマリンR6単位施行するも、眠前はチェックの...