事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03050752D7FCC117
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
病室にて患者にインスリン投与後、キャップをすくい上げリキャップした。このとき針が曲がりキャップを針が突き破った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0678E76817C3EA80
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
使用済みのインシュリンの針を廃棄する際、手袋を装着していたが、誤って針に触れてしまった。刺したかどうか不明。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1754AFAA17623607
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
無症候性心虚血で冠動脈バイパス術施行。既往歴で糖尿病があり、術後は毎食前血糖チェックを行いSS2の対応を行って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29E05ADD5FA5803B
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
夕食前にノボリンR(6単位)の皮下注射を実施し忘れた。内科ユニットに報告し血糖測定、ノボリンR6単位を投与し経...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H309399A3D1AB4C22
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
糖尿病の既往がありインスリンを自己注射していたが、骨髄移植後でありインスリンの打ち忘れやインスリン量が頻回に変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33472940B385F05C
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
夕食の寒天注入の前の血糖測定とインスリン注射を実施することを忘れ、寒天注入を行った。その後、19時頃にインスリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39BC4FA0E31B14C9
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
入院をとった日勤の受け持ち看護師から、「自己血糖測定と固定打ちをしているが理解力良好であり、全て自分で行ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51A1D698D3F067F5
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
診察後、インスリンを在宅で持続注入するための物品を手渡した。後日、家族より、物品と一緒に入っている書類に違う名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53DC4605F2651C4B
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
術前より眠前の血糖測定を自己にて実施していたためできると思い込んでいた。処置が重なってしまい確認ができていなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H664738C2DDAE11D3
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
インスリン管理中の妊婦。前日ステロイドを投与したが医師報告がなかった。ステロイド使用の際は報告するよう口頭で指...