事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H965FAD4292C77CBC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己注射用インスリンは入院時看護師管理となった。配膳車は来ているのを見て、受け持ち看護師がインスリンを準備して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0498429DD2CA7E32
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師でワンショット静脈注射が禁止となっているブスコパン20mg1mL1Aを点滴本体の側管からワンショット静脈...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H307ABAB6D85BD8AB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬配薬時、処方箋にはランソプラゾール30mg1錠の処方となっていたが、ジプロックにセットされていたものは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75884574D1A0FFDE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝よりインスリンの単位変更指示があった。検査のため朝食は延食となっていた。検査終了後に患者のファイルの表紙に貼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48596AE78C48AEB4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インダシン予防投与を行った際、従来0.1mg/Kg 6時間投与の指示が必要なところを、計算ミスにより1mg/K...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54727DD48E030C08
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時頃、当事者Aが呼吸器を点検しているときに回路からの異常音(シューシュー音)に気づき、呼気側の回路破損を発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB37FBDF9B5FCB9E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時処方のリウマトレックスカプセル2mg、フォリアミン錠 5mgの処方を前日の日勤帯でセットし、朝から内服開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55E1E0A6CB4F8EF2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯、巡視時にオーバーテーブルの上にオキシコンチンが置いてあるのを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18C52A74C9A31AF2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科より、ダイアモックス・アスパラカリウム処方あり。主治医より処方すると指示を受けたが主治医は処方しておらず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE30F56284D6A341
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。本日夕の内服後、残薬を確認するとビソルボン錠4mg1錠が1包多く残っているのを発見する。...