事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
207件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0046AD3D2C659123
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤を24時間かけて末梢ルートから持続点滴中の患者。3時に巡視した際には漏れ等がないことを確認した。3時4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B2E04628BD47C0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師で内服薬を管理し、1回配薬を行っていた患者。持参薬が終了しており、院内処方となっていた。その際にディオバ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01435B9602DB3E4F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン投与時間を夕食後から２２：００に変更の指示を受けたが、口頭指示をオーダーに入力しなかったため無投与と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0350D5E10C576F73
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左突発性難聴と無症候性脳梗塞の合併にて、入院となる。糖尿病の既往もあり、血糖値測定は看護師で実施し、インスリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04273CCED4F4E2E5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発作性心房細動でワルファリンを投与中の症例。受診時毎にＰＴ?ＩＮＲを測定しワルファリンの調整を行っている。受診...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061B21C57F8535A5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳外科病院入院中に中止になっていた降圧剤（アダラート・カルデナリン）が、そのことに気がつかず処方され、血圧が下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06E957C07D95D969
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病のため当院内分泌内科指示の元、特別スケールによるヒューマリンRの施行とビクトーザの固定打ちを、看護師管理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F86CB8CEBE56AF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院より転院。医師指示にてランタス16単位朝と記載あり。別の担当医（研修医）より20:30にランタス16単位眠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09312D1EA0017B1F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転院のためワーファリン錠へ変更のため内服調整が開始されていた。 開始時はワーファリン錠1mgとエリキュース錠5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D1834C8DD9B1BE0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｈｉｇｈ ｄｏｓｅＦＰ療法中。５?ＦＵ入りの点滴とヴィーンＦ＋フロセミドの側管点滴が投与されていた。逆流がある...
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