事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B59CF77A5092ECF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ACSYSにて10:30ソル・メドロール投与の指示があり、当事者が他患者受け持ち看護師と共に薬剤のダブルチェッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF79CF0583ACFC2DD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アナフィラキシー患者に観察室のベッドに臥床してもらい、研修医がポララミンを投与する予定がボスミンを誤って点滴投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BF3460C7DF35392
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
労作で心拍数が上昇し、アブレーション治療予定の患者。 内服薬は看護師管理で、朝に心拍数を抑制する内服薬を内服し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F86CB8CEBE56AF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院より転院。医師指示にてランタス16単位朝と記載あり。別の担当医(研修医)より20:30にランタス16単位眠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H313CD9EC1501945D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖チェックを3回/日施行しており、眠前にランタス5単位の固定打ちの指示があった。翌日の朝の血糖測定時に眠前の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H759033E0E39DA129
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
隔壁の開通忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3145F27CE58AE49A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンロックされているCVルートに直接抗生剤をつないだ。投与直後に、ヘパリンロックのオーダーが出ていないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E7BFCBACED813BA
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時頃より血液成分分離装置にディスポーザブルセットを取り付け幹細胞採取の準備を整えたが、いつもより遠心器の音が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C9AD8F3C0B3FDA6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H321E04F4E2F3DE9B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
小脳腫瘍摘出術後の患児。 18時頃、患児について他看護師と話していたところ、小児科当直医師から持続点滴の流量を...