事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B2E04628BD47C0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師で内服薬を管理し、1回配薬を行っていた患者。持参薬が終了しており、院内処方となっていた。その際にディオバ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBCE87E1CE538349
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
低マグネシウム血症の患者。硫酸マグネシウム補正液+生理食塩液250mLを1時間で投与の予定だったが、ポンプ設定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H132FB33632AB02ED
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術で前日からサルポグレラート休薬となっていた。手術2日後から再開指示があった。手術4日後の深夜看護師は内服準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD8E46C088DDB1F6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
リファジンカプセル150mg2カプセル開始とノリトレン錠25mg1錠増量の指示を受ける。処方切れチェック表に薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7ABE50499B734EC2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器(トリロジー)使用中。離脱を目標として、医師立ち会いのもと人工呼吸器オフし、人工鼻からの吹き流しに変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CE3A0C433CEBC4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左鼠径ヘルニアにて修復術施行後リカバリー室に入室。入室後疼痛の訴えがあり、麻酔科医に報告する。麻酔科医より術中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96A05E7ADEB69763
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVルートよりイントラリポスを4時間かけて落とす指示があり、11:05から開始した。11:30確認のため訪室す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4BD197D8209EC3C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師で配薬をしている患者の内服薬。17時09分に内服中止の指示を電子カルテで受けた。(胸水検査で結核陰性とな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H354A10BCFCCE32C7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師が作成した医薬品鑑別報告書の採用欄に不採用の薬が「採用」○があったために薬剤師が○の上に×を付けた。報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE1995DADA0C7F46
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者の造影CT検査のため、20Gサーフローで点滴留置した。逆血確認をし、検査のため患者に両上肢を頭上でへ挙...