事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F3BC2DECD6F0C96
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
5%TZの過少投与。ミルリノンの閉塞の可能性があった。 日勤への申し送りでルート確認を行っていた。PIルートか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1017C097AE68D0F6
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時の機器チェックのために訪室したが、患者は家族と出棟中であった。その後15時頃に患者が家族と病棟に戻って来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C1E388D43002F4E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅出が処方薬(翌日より開始分の内服薬)の確認を行った。遅出はパソコンで前回の処方と変更がないか確認し、ワーファ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34BB6357760051B4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン20mgが5日間処方されており、6日後から10mgへ減量予定であった。6日後の朝、内服するプレドニン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3624DAB048217DEE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外薬局薬剤師より、在宅患者のTPNにミキシングするインスリンの単位数確認がMSWにあり。(退院当日)電話を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H383EC09A092FC202
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸腹部置換後、脳浮腫の患者。グルコンサンKを6包分3で内服していたところを、昼、夕に1包ずつ内服させ過少投与と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5069AD88C0BB5EB5
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニターアラーム鳴り訪室すると、モニターの電源が切れた状態になっていた。確認すると、コンセントが抜けていた。い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FB04D70F858ACC1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:30にICU入室し、受け持ち看護師Aとリーダー看護師Bで転入受けをおこなう。各モニター装着、点滴ライン留置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C1CB52D45933F2D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
DCM、MRでSVR・MVP術後の患者。11:20家族より点滴がこぼれていると報告あり。 他のナースが訪室する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8ECEF566A06D9A63
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
在宅酸素ボンベから12時ごろに満タンの院内貸し出し酸素ボンベに交換を行った。いつものように患者と介助者(ご主人...