事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06CA3F7BEBA0BBED
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事摂取量に応じて注射するインスリンだが、摂取量確認、注射共に忘れていた。患者に指摘を受け気がついた。医師に確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H124885F6CCD83EB8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ステロイドパルス終了の翌日からプレドニゾロンの内服が再開であったが、医師より処方された用量が実際に内服する用量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14EB762FC7B1E421
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日の注射薬定期払い出し業務中、薬剤師Aが集計表に従って薬剤を集めていたところ、グロベニン-I 2500mgを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E5AACCF7F595D27
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃、患者よりナースコールあり訪室すると、「これ落ちてたんだけど。」と手に1錠の内服薬を持っている。その内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H285A0001F381BB77
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
退院後家族から連絡がありインスリン自己注射セットをもらっていないといわれる。確認したところ投薬車の上のかごに入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28B8769EB4AD3902
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ファモチジン(ガスター)10×2T 分2 7日 の調剤を20mgで行なっていた。鑑査で見落とした。看護師のチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H295C78D18FA3A84C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前は自身で朝・夕の2回、血糖測定・ノボラピッド30ミックス注を投与していた。本日入院し、血糖測定のみ朝・昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F8E8CD7591EFD79
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
バクタ2錠/朝食後12日分(月・水・金曜に服用)の処方で24錠を調剤すべきところ、12錠しか調剤しなかった。監...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FC75FEBDF58773E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫にてR?CHOP2コース目目的にて入院。ケモ終了に伴い本日退院された。退院の際に退院時処方に加え、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4418E044DE2815B4
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中央放射線テレビ室にて、IVH挿入のため患者がテレビ室に到着。独歩で入室のためテレビ装置検査台を患者の座れる位...