事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
253件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00932223A41A14CC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弓部置換術実施中に自己血回収装置を使用していた。 自己血回収装置のセットは臨床工学技士が行い、手術中の洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011AFC6DB55FA0F7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿量が前日と比較して少ないことに医師が気づき、利尿剤を内服したか確認をしたところ、前日の昼分のフロセミドが内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017E77F004086E4B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来のベッドからCCUベッドへ移動後、ハミルトンの耐圧ピンホースを中央配管へ接続する予定であったが、ベッド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H024D7B8599DCC904
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬(降圧剤、抗不整脈薬、高脂血症用剤）を食後に内服中であった。術当日から血圧低下あり、術後1日目朝の血圧を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E51D95AFA2FF2C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者における注射個別セット業務にて同一患者の注射ケースがある場合には一つにまとめることとなっていた。同姓同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CEFCDF2A72AEC4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯にて、注射指示・実施記録表にヘパリンカルシウム皮下注５千単位／０．２ｍＬシリンジの表示と、手張りの点滴ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059C65FDD17B638E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち看護師と他看護師にて内服をダブルチェック。その際、半錠に割ったが、別に分ける袋がなかったため、そのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0746CFD935319BDD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・手術時に使用するためボルベン輸液６％の薬包を開封したところ薬液が漏れているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F8820AD85963FC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転院先の看護師から連絡があり、他患者のインスリンが誤って渡されていることが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E74ED6C17FCFAF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・救急外来で処方された抗菌薬を渡し忘れた。
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