事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010B583EE6486A9A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
定期4時間透析患者の除水が2時間半で完了してしまった。原因を確認したところ、透析装置の画面入力操作時「計算」ボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CBC9A395A2B5B2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は肝性脳症の加療目的で入院。既往に糖尿病がありランタス皮下注射と血圧降下剤の内服でコントロールしている。入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01EADF89D5338999
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前血糖136でインスリンスケールでは、食事量によって指示投与量が違うため、食後食事量の確認を行った。食事摂取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020D89BC346E4847
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜看護師より、朝分バイアスピリンの内服は当直Drに確認し、採血結果にて決まる・内服必要時はDrから指示が出る...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AC585770D1660D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服を透析帰室時に確認。 水薬があったが一目盛りのところを2目盛り内服させてしまったのを次勤務者より指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F1AA87C8F0B3BF
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
脳梗塞で入院中で既往歴に糖尿病もある患者。採血時、左手に針が入らなかったため、右手の静脈ラインが挿入されている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0445EDF061D11082
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンを固定打ちしている患者の昼食前のインスリンを打ち忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H046B5EB067A02DD6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後3日であるが、1日3回6,14,22時に血糖測定しスケールによるインスリン注射の指示が出ていた。血糖測定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04795223010D9FE3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
就寝前のランタス注ソロスターを投与していないことに就寝1時間半後に気がついた。医師に確認、指示量のインスリンを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0497B62DA44C08BF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室よりアタラックスP施注量に関して確認の電話があり、25mg施注していたことを返答し、1A25mgであった...