事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DC524FBFD68B9B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11:00、個人用透析装置の除水ポンプ異常が作働した。装置内部を確認すると、除水ポンプが固着して動作していなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EC493E627072386
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時、抗凝固剤のワンショット5mLを入れ忘れてしまった。ダブルチェックもされておらず、開始30分後チェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H659E8D8C9078CB71
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後1時間経過時に、抗凝固薬の持続注入がなされていないことに看護師が気づき、報告を受けたため装置の確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H662B18E8B0646F61
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8:40頃、外来透析受診患者の透析前体重測定を行っていた。 体重測定時、当該患者の胸ポケットに携帯電話が入って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FC1E02844A65C4A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10：21使用中のTR-2000MVの除水ポンプ異常が作働した。 除水ポンプ動作を目視にて確認したところ、mo...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EBC3C93F25C3600
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置始業点検（装置自己診断等）では異常なかったため、透析の準備、開始をした。 しかし、体外循環中、透析液圧が安...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFEEA9ADCFBDD59A9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除水中の患者で昨日CF検査したこともあり本日体重増加が0.2kg増であった。本日目標体重が59.2kgで計0....
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