事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F7B49DA1724A21
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了の順に透析機器を回収をしていた際、除水完了時間になっても終了していない患者がいた。経過データをパソコン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3960695951003EDE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プリセプティの指導にて、透析開始後の確認として血流条件を合わせていなかったことを確認していなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F41FFD847790CB0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HD開始時、SPO2は97％あったがHD後半血圧の変動があるため、本人希望でO2開始することとした。穿刺の見学...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H434FE9C33D14FAB0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定条件間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66A030847F34C93F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当医師が通院透析患者の回診時、ホスレノール顆粒500ｍｇ２８包が数量間違いの４２包になっていることに気付いた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67F96582F285410C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
終了数分前にネオアミユー200mLを投与していないことに臨床工学技士が気付く
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB405DF98E6D9E0B7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体重測定器が0であることを確認する点検を行っていたが、体重計の下にあったコネクタキャップを見逃した。 患者の体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA422507FE72939B
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は外科の手術後3日目であり、透析は術後2回目。シャント穿刺し、脱血中にコンソールの画面で抗凝固剤の1時間の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF063DD8A9672CBF2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンソールの終了時間が5分前に表示されていたため返血にとりかかった。返血の途中、除水達成できていないことに気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF1F5102AC263F14B
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始時はテープ固定ゆるんでおらず、針の挿入は浅くなかったが、開始後１時間くらいからベッドサイドに座るなど体...
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