事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F7B49DA1724A21
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析終了の順に透析機器を回収をしていた際、除水完了時間になっても終了していない患者がいた。経過データをパソコン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04273CCED4F4E2E5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
発作性心房細動でワルファリンを投与中の症例。受診時毎にPT?INRを測定しワルファリンの調整を行っている。受診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A4B511C000DB42
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ツベルクリン検査の指示あり、他看護師と薬剤をダブルチェックしたあとミキシングし約0.2mLを右前腕内側に皮内注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09DC524FBFD68B9B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11:00、個人用透析装置の除水ポンプ異常が作働した。装置内部を確認すると、除水ポンプが固着して動作していなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E74ED6C17FCFAF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・救急外来で処方された抗菌薬を渡し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EE04A07054915F0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
チラーヂンS錠50μg半錠予製の処方に対して、プレドニゾロン錠5mg半分予製をとって調剤してしまった。鑑査で発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14BBF5A2E30DC445
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左側頭部有棘細胞癌の手術目的で入院しヘパリン化していた。糖尿病の既往があり、また誤嚥性肺炎を発症し絶飲食のため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15D870B9088FF227
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トモセラピー始業点検時に不具合が発生したためにメーカーに対応を依頼した。当日の復旧は困難となり、当該患者を含む...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19925EE625537D65
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
カンデサルタンを調剤するところ、カルデナリンで調剤をしてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H219BEB170F449073
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来にてカロナール300mgの処方を指示されたが、カロナール200mgを準備して患者に渡した。