事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69FEFB3B6DFF8BCB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右尿管ステント挿入中の患者。尿量が少ないため、泌尿器科の医師に電話で状況を報告し、NSAIDs(ロキソニン)を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AC76A80DEEE2DEF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔科より、手術当日朝6時にアムロジピン内服の指示あり。前日22時頃、内服薬の準備をしようと処方せんを確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CE31772DCC3BFE7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病を既往に持つ患者で、食直前の内服がある。ナースステーションで食事セッティングしており、食事箋に「食前薬」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H701B1F351EC7499A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン加生理食塩液を作製するにあたり500mL生理食塩液にヘパリンを1000単位、2000単位、15000単...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H816A9414BCD685EF
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析前後にベッド上で吊り上げ式体重計にて体重測定をした。目標体重より400g残った状態で終了した。除水計画に間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H94DCE17D15C8C98A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9:00頃 患者のベッドサイドでバイタルサイン施行中に、他のスタッフから点滴混注の依頼があったため、自動血圧計...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C01893B4C91A874
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中、患者の透析機器のアラームが鳴ったため、すぐにベッドサイドへ訪問した。静脈圧が高値になっており、対応出来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA28465F3349E483C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ファモチジンD錠10mgを調剤ところを20mg調剤してしまい患者が2回服用してしまう。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB24FB41E588A448B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎圧迫骨折にて入院中の80代の患者。既往に脳梗塞と糖尿病があり胃管より経管栄養、ノボリンにて血糖コントロール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2B435D68971CFAE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時54分に主治医から中止していたワーファリン1mg(夕食後内服)の内服再開の指示が出ていた。インチャージを1...